Hlášení nežádoucích účinků

Vyplněním a odesláním formuláře hlášení nežádoucích účinků souhlasí odesilatel se zpracováním uvedených osobních údajů společností ROCHE s.r.o. (IČ 49617052), zejména s validací zprávy, uchováváním a předáváním údajů dle zákonných požadavků souvisejících se sledováním bezpečnosti léčivých přípravků. Zpracování adresních a identifikačních údajů v sídle správce probíhá v souladu se zákonem o ochraně osobních údajů v platném znění.

Kontakt na lékaře.

Uveďte, prosím, kontakt na ošetřujícího lékaře.

 
 


Informace o léku a reakci.
Uveďte, kterého léku se nežádoucí účinek týká.

*
*


Informace o pacientovi.
Uveďte, prosím, informace o osobě, u které se objevil nežádoucí účinek

*
 
 


Kontaktní údaje

*
*
 

V případě doplňujících informací Vás nebo Vašeho
ošetřujícího lékaře budeme kontaktovat.

                                                        *Povinné